Inscription

Renseignements demandés

Nom de la Super Randonnée

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse postale (pour l’expédition des documents)

Adresse électronique

Fédération et N° de licence (ou « non licencié »)

Club (ou « indépendant »)

Formule choisie: Touriste ou Randonneur

Si Randonneur, indiquer date et heure de départ prévues

En s’inscrivant à la Super Randonnée, le participant atteste sur l’honneur qu’il est en condition physique suffisante pour effectuer le parcours choisi, et avoir pris connaissance des consignes de sécurité.

En s'inscrivant à la Super Randonnée, le participant atteste sur l’honneur qu’il a pris connaissance des informations suivantes :

Il est fortement conseillé aux participants de souscrire une assurance individuelle accident étendue à la pratique du cyclisme (sauf s’ils possèdent une licence sportive comportant déjà une telle assurance).

Provence Randonneurs ne dispose d’aucune assurance individuelle accident pour les participants. Provence Randonneurs n’a pas souscrit d’assurance pour le rapatriement des participants. Provence Randonneurs est assuré en responsabilité civile, conformément à l’Article L321-1 du Code du Sport français.

L'inscription peut être effectuée par courriel adressé à : mattersophie@gmail.com

Paiement

Le montant de l'inscription est de 5 euros.

Paiement PayPal : envoyer 5,50 euros à : mattersophie@gmail.com

Établir le chèque à l’ordre de Provence Randonneurs et l’envoyer à :

Sophie Matter

3960 ancien chemin de Salernes

83570 Cotignac

FRANCE